Городской ветеринарный диагностический центр
Возможна онлайн консультация ветеринарного врача.
  1. ул. Свободы, д. 65
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
  2. пр-т Мельникова, д. 10
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
  3. ул. Мичурина, д. 25А
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
Интересное

Заявление на эвтаназию животного

Заявление на эвтаназию животного

(является неотъемлемой частью Договора № ___ об оказании  платных ветеринарных услуг)                                                                                                                                                                                      «____»_____________2019 г.                                                                                                           

Я, _______________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________

Телефон: _______________________________________________

Являясь Владельцем/Доверенным лицом нижеуказанного животного:

 

Данные Пациента:

Вид: ___________________________________________________ 

Порода: ________________________________________________________ 

Кличка:________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________

Вес: ___________________________________________________

Номер амбулаторной карты: _________________________

 

Вакцинировано против бешенства: ☐ - ДА ☐ - НЕТ

Вакцина: _____________________________________________

Дата последней вакцинации   «____» _________20 ___ г.

 

Принимаю оправданное с моей точки зрения решение и прошу провести эвтаназию (усыпление) этого животного по гуманным причинам.

 

Я утверждаю, что данное животное не наносило покусов и повреждений кожных покровов людям в течение последних 10 дней.

 

Суть и методы эвтаназии мне разъяснены ветеринарным специалистом в полном объеме.

 

С Правилами оказания ветеринарных услуг ознакомлен(а) и подписывая Анкету, присоединяюсь к Договору об оказании платных ветеринарных услуг.

 

 Владелец Пациента / Доверенное лицо:  __________________________ /___________________________/

 

Перед проведением эвтаназии животное клинически осмотрено. Признаков бешенства не выявлено.

 

Ветеринарный врач _________________/ _______________ /

 

 

Наверх