Заявление на эвтаназию животного

Заявление на эвтаназию животного

(является неотъемлемой частью Договора № ___ об оказании  платных ветеринарных услуг)                                                                                                                                                                                      «____»_____________2019 г.                                                                                                           

Я, _______________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________

Телефон: _______________________________________________

Являясь Владельцем/Доверенным лицом нижеуказанного животного:

Данные Пациента:

Вид: ___________________________________________________ 

Порода: ________________________________________________________ 

Кличка:________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________

Вес: ___________________________________________________

Номер амбулаторной карты: _________________________

Вакцинировано против бешенства: ☐ - ДА ☐ - НЕТ

Вакцина: _____________________________________________

Дата последней вакцинации   «____» _________20 ___ г.

Принимаю оправданное с моей точки зрения решение и прошу провести эвтаназию (усыпление) этого животного по гуманным причинам.

Я утверждаю, что данное животное не наносило покусов и повреждений кожных покровов людям в течение последних 10 дней.

Суть и методы эвтаназии мне разъяснены ветеринарным специалистом в полном объеме.

С Правилами оказания ветеринарных услуг ознакомлен(а) и подписывая Анкету, присоединяюсь к Договору об оказании платных ветеринарных услуг.

 Владелец Пациента / Доверенное лицо:  __________________________ /___________________________/

Перед проведением эвтаназии животное клинически осмотрено. Признаков бешенства не выявлено.

Ветеринарный врач _________________/ _______________ /