Информированный отказ от утилизации

Информированный отказ от утилизации

(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. об оказании  платных ветеринарных услуг )

                                                                                                                                                       «____»_____________20 ___ г.

 Я, _________________________________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________________________________________, 

являясь Владельцем/Доверенным лицом нижеуказанного животного:

Данные Пациента:

Вид _________________________________________

Порода _____________________________________

Кличка _____________________________________

Дата рождения _____________________________

Вес__________________________________________ 

Номер амбулаторной карты ________________

Вакцинировано против бешенства: ☐ - ДА ☐ - НЕТ

Вакцина: ____________________________________

Принимаю оправданное с моей точки зрения решение и отказываюсь от кремации.

Я обязуюсь утилизировать переданный мне труп животного своими силами.

Я осознаю, что несу полную юридическую ответственность за свои действия и обязуюсь не нарушать законодательство РФ, в том числе «Правила сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов» № 13-7-2/469 от 04.12.1995 г.

С Правилами оказания ветеринарных услуг ознакомлен(а).

Подтверждаю присоединение к Договору об оказании платных ветеринарных услуг.

Претензий к сотрудникам Клиники не имею.

Владелец Пациента / Доверенное лицо: _______________________ / ________________________________/