Интересное

Информированный отказ от проведения лечебного / диагностического / анестезиологического вмешательства / стационарного лечения

(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. об оказании платных ветеринарных услуг )

«____»_____________20 ___ г.

Я, _________________________________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________________________________________,

являясь Владельцем/Доверенным лицом нижеуказанного животного:

Данные Пациента:

Вид _________________________________________

Порода _____________________________________

Кличка _____________________________________

Дата рождения _____________________________

Вес__________________________________________

Номер амбулаторной карты ________________

Наименование процедуры / манипуляции:

______________________________________________

Я проинформирован(а) обо всех возможных последствиях и несу ответственность за состояние здоровья моего животного.

______________________________________________

(ФИО ветеринарного врача)

С Правилами оказания ветеринарных услуг ознакомлен(а).

Претензий к лечащему врачу и персоналу Клиники не имею.

Владелец Пациента / Доверенное лицо: _______________________ / ________________________________/

ФИО ветеринарного врача:

_______________________ / ________________________________/