Городской ветеринарный диагностический центр
Возможна онлайн консультация ветеринарного врача.
  1. ул. Свободы, д. 65
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
  2. пр-т Мельникова, д. 10
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
  3. ул. Мичурина, д. 25А
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
Интересное

Информированный отказ от проведения лечебного / диагностического / анестезиологического вмешательства / стационарного лечения

Информированный отказ от проведения лечебного / диагностического / анестезиологического вмешательства / стационарного лечения

(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. об оказании  платных ветеринарных услуг )

                                                                                                                                                       «____»_____________20 ___ г.

 Я, _________________________________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________________________________________, 

являясь Владельцем/Доверенным лицом нижеуказанного животного:

 

Данные Пациента:

Вид _________________________________________

Порода _____________________________________

Кличка _____________________________________

Дата рождения _____________________________

Вес__________________________________________ 

Номер амбулаторной карты ________________

 

Наименование процедуры / манипуляции:

______________________________________________

 

Я проинформирован(а) обо всех возможных последствиях и несу ответственность за состояние здоровья моего животного.

______________________________________________

(ФИО ветеринарного врача)

 

С Правилами оказания ветеринарных услуг ознакомлен(а).

Претензий к лечащему врачу и персоналу Клиники не имею.

 

Владелец Пациента / Доверенное лицо: _______________________ / ________________________________/

 

ФИО ветеринарного врача:

 _______________________ / ________________________________/

Наверх