Городской ветеринарный диагностический центр
  1. ул. Свободы, д. 65
    Ежедневно с 09:00 до 21:00
    3D тур
  2. пр-т Мельникова, д. 10
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
    3D тур
  3. ул. Мичурина, д. 25А
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
    3D тур
Интересное

Информированное согласие на размещение животного в стационар

Информированное согласие на размещение животного в стационар.

(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. на оказание ветеринарной помощи)

«____»_____________20 ___ г.

 Я, _________________________________________________________________________________, являясь владельцем (ответственным лицом) животного:

Вид _____________________Пол_______ Порода ______________________ Кличка _______________________Окрас____________________ Дата рождения_________________

Номер амбулаторной карты _____________Вес_____________

Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ Название вакцины ___________________________,

Дата вакцинации «____» ___20 ___ г. (Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного)

даю согласие на размещение в стационаре для: _____________________________________________________________________________ Предварительный / окончательный диагноз: _____________________________________________________________________________ Предварительная стоимость за сутки пребывания: _____________________________________________________________________________ Предварительный срок стационарного лечения: _____________________________________________________________________________ Я в полной мере проинформирован ветеринарным врачом: ______________________________________ (ФИО ветеринарного врача)

1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;

2. О показаниях к размещению в стационаре, об объеме и стоимости лечебных/диагностических манипуляций;

 3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.

 4. Ознакомлен(а) с Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами размещения животного в стационаре.

 

Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты.

Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.

Я проинформирован(а), что в ходе стационарного лечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону: 1. ________________________________________

2. ________________________________________

ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:

 ____Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.  

Подпись: ____________/__________________/

___Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями.

 Подпись: ____________/__________________/

 

Я обязуюсь внести предоплату в размере ________________________________________ руб. перед оказанием услуг.

Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после окончания стационарного лечения.

 

 

Владелец животного/официальный представитель ________________ / ________________/

Наверх