Информированное согласие на проведение седации

Информированное согласие на проведение седации

(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. об оказании  платных ветеринарных услуг )

                                                                                                                                                       «____»_____________20 ___ г.

 Я, _________________________________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________________________________________, 

являясь Владельцем/Доверенным лицом нижеуказанного животного:

Данные Пациента:

Вид _________________________________________

Порода _____________________________________

Кличка _____________________________________

Дата рождения _____________________________

Вес__________________________________________ 

Номер амбулаторной карты ________________

Даю согласие на проведение: СЕДАЦИИ

Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом:

______________________________________________

(ФИО ветеринарного врача)

1. О показаниях к проведению седации, ее объеме и предварительной стоимости.

2. О возможных осложнениях и рисках, которые могут возникать в ходе процедуры, вплоть до летального исхода.

3.  С Правилами оказания ветеринарных услуг ознакомлен(а).

4.  Присоединяюсь к Договору об оказании платных ветеринарных услуг.

Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после проведения процедуры.

Владелец Пациента / Доверенное лицо: _______________________ / ________________________________/