Интересное

Информированное согласие на проведение анестезиологического пособия, хирургического / диагностического вмешательства

(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. об оказании платных ветеринарных услуг )

«____»_____________20 ___ г.

Я, _________________________________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________________________________________,

являясь Владельцем/Доверенным лицом нижеуказанного животного:

Данные Пациента:

Вид _________________________________________

Порода _____________________________________

Кличка _____________________________________

Дата рождения _____________________________

Вес__________________________________________

Номер амбулаторной карты ________________

Вакцинировано против бешенства: ☐ - ДА ☐ - НЕТ

Вакцина: ____________________________________

Дата последней вакцинации «____» _____________20 ___ г.

Информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в Клинике при отсутствии вакцинации у моего животного.

Даю согласие на проведение:

Наименование процедуры: ________________________________________________

Предварительная стоимость: ________________________________________________

Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом:

________________________________________________

(ФИО ветеринарного врача)

1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе.

2. О показаниях к проведению хирургических/диагностических/анестезиологических процедур, их объеме и стоимости лечебных манипуляций.

3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.

4. Ознакомлен(а) с Правилами оказания ветеринарных услуг.

Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты.

Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.

Я проинформирован(а), что в ходе стационарного лечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур.

В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:

Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.

Владелец Пациента / Доверенное лицо: _______________________ / ________________________________/

Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями.

Владелец Пациента / Доверенное лицо: _______________________ / ________________________________/

Я обязуюсь внести предоплату в размере ________________________________________ руб. перед оказанием услуг.

Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после окончания стационарного лечения.

Владелец Пациента / Доверенное лицо: _______________________ / ________________________________/