Городской ветеринарный диагностический центр
  1. ул. Свободы, д. 65
    Ежедневно с 09:00 до 21:00
    3D тур
  2. пр-т Мельникова, д. 10
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
    3D тур
  3. ул. Мичурина, д. 25А
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
    3D тур
Интересное

Информированное согласие на проведение анестезиологического пособия, хирургического / диагностического вмешательства.

Информированное согласие на проведение анестезиологического пособия, хирургического / диагностического вмешательства.

(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. на оказание ветеринарной помощи)

«____»_____________20 ___ г.

Я, _________________________________________________________________________________, являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид ________________Пол____________ Порода ______________________ Кличка _____________________ Дата рождения______________

Номер амбулаторной карты _____________Вес__________

Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ Название вакцины ________________________________, дата вакцинации «____» ___20 ___ г.

 (Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного)

 

даю согласие на проведение: Наименование процедуры: __________________________________________________________________________ Предварительная стоимость: __________________________________________________________________________ Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом: ______________________________________ (ФИО ветеринарного врача)

 1. О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;

2. О показаниях к проведению хирургических/диагностических/анестезиологических процедур, их объеме и стоимости лечебных манипуляций;

 3. О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.

4. Ознакомлен с Правилами оказания ветеринарной помощи.

 

Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты.

Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений послеоперационного периода, вплоть до летального исхода.

Я проинформирован, что в ходе операции/процедуры могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур.

В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:

1. ________________________________________

 2. ________________________________________

ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:

___ Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть.

Подпись: ____________/__________________/

 

___Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями.

Подпись: ____________/__________________/

 

Я обязуюсь внести предоплату в размере _________________________________ руб. перед оказанием услуг.

Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после проведения операции/процедуры.

 

Владелец пациента/официальный представитель ______________ / ________________/

 

Наверх