Информирование о тяжелом состоянии Пациента

Информирование о тяжелом состоянии Пациента

(является неотъемлемой частью Договора № от «___»____20___г. об оказании  платных ветеринарных услуг )

                                                                                                                                                       «____»_____________20 ___ г.

 Я, _________________________________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________________________________________, 

являясь Владельцем/Доверенным лицом нижеуказанного животного:

Данные Пациента:

Вид _________________________________________

Порода _____________________________________

Кличка _____________________________________

Дата рождения _____________________________

Вес__________________________________________ 

Номер амбулаторной карты ________________

Я в полной мере проинформирован(а) ветеринарным врачом:

______________________________________________

(ФИО ветеринарного врача)

1. О тяжелом состоянии моего животного.

2. Обо всех возможных последствиях такого состояния, вплоть до летального исхода.

3. Об эффективности лечения в таком состоянии.

4. Ознакомлен(а) с Правилами оказания ветеринарных услуг.

Претензий к лечащему врачу и персоналу клиники не имею.

Владелец Пациента / Доверенное лицо: _______________________ / ________________________________/