Анкета Владельца Пациента

Анкета Владельца Пациента № _____                                                                                           «____»___________20 ___ г.

Ф.И.О. Владельца Пациента /Доверенного лица  ________________________________________________________________                                                                                                                                                                                 

Адрес:      ____________________________________________________________________________

Дом. тел: __________________________________________________________________________

Моб.тел.: __________________________________________________________________________ 

Эл.почта: __________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________________________________

Серия ___________________________________________________________________________

Номер ___________________________________________________________________________

Дата выдачи: ___________________________________________________________________________

Кем выдан: ___________________________________________________________________________

Данные Пациента:

Вид: ___________________________________________________________________________

Порода: ___________________________________________________________________________ 

Пол: ___________________________________________________________________________

Кличка: ___________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________________________________________________________________________

Окрас: ___________________________________________________________________________

Вес:_______________________________________________________________________

Номер чипа (клейма):_____________________________________________________

Тип питания: промышленное/домашнее/смешанное

Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ  

Вакцина: ____________________________________________________________________________

Дата последней вакцинации                                          «____» _____________20 ___ г.

Хронические заболевания и особые отметки: _____________________________________________________________________________

С Правилами оказания ветеринарных услуг ознакомлен (а) и подписывая Анкету, присоединяюсь к Договору об оказании платных ветеринарных услуг.

Владелец Пациента / Доверенное лицо: ___________________ / ___________________/

Я ДАЮ СОГЛАСИЕ  на хранение и обработку моих персональных данных и получение информационных уведомлений от Клиники, что позволит значительно улучшить качество и оперативность оказания ветеринарных услуг.

Подпись: ____________/__________________/