Городской ветеринарный диагностический центр
  1. ул. Свободы, д. 65
    Ежедневно с 09:00 до 21:00
    3D тур
  2. пр-т Мельникова, д. 10
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
    3D тур
  3. ул. Мичурина, д. 25А
    Ежедневно с 09:00 до 24:00
    3D тур
Интересное

Анкета владельца пациента

Анкета владельца пациента №______

(Приложение № 2 к Договору - оферты на оказание ветеринарной помощи)

«____»_____________20 ___ г.

Ф.И.О владельца пациента (ответственного лица) _____________________________________________________________________________________Адрес:______________________________________________________________________________ Дом.тел:_____________________Моб.тел.:______________________Эл.почта:_________________ Документ удостоверяющий личность_____________________серия______номер___________дата выдачи____________Кем выдан________________________________________________________ Данные пациента:Вид__________________Порода____________________________Пол_________ Кличка_________________________Дата рождения____________Окрас______________Вес_____ Номер чипа(клейма)___________________Тип питания: промышленное/домашнее/смешанное. Вид корма:__________________________________________________________________________ Вакцинировано ☐ - ДА ☐ - НЕТ Вакцина __________________________________________________________

Дата последней вакцинации «____» _____________20 ___ г.

Хронические заболевания и особые отметки: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________С Правилами оказания ветеринарной помощи ознакомлен(а) и ,подписывая Анкету, присоединяюсь к Договору (оферта) .

Владелец пациента / официальный представитель ________________ / ______________________ /

Я ДАЮ СОГЛАСИЕ на хранение и обработку моих персональных данных и получение информационных уведомлений от Клиники, что позволит значительно улучшить качество и оперативность оказания ветеринарной помощи. Подпись: ____________/__________________/

 

Откуда Вы о нас узнали?: ☐ - ИНТЕРНЕТ ☐ - РЕКОМЕНДАЦИЯ ЗНАКОМЫХ

☐ - РЕКОМЕНДАЦИЯ ЗАВОДЧИКА ☐ - РЕКОМЕНДАЦИЯ ВРАЧА ☐ - РЕКЛАМА В ПЕЧАТНЫХ СМИ ☐ ДРУГОЕ:____________________________________________________

 

Наверх